- Instruction 1
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Déclarant
La personne nommée sur le formulaire sera celle qui produira la déclaration d’incident. Le déclarant peut être la personne ayant vécu l’incident, le propriétaire d’un animal, un professionnel de la santé ou de soins vétérinaires, un témoin ou autre. Si vous sélectionnez « Autre », vous devez préciser votre catégorie de déclarant. Veuillez fournir les renseignements à votre sujet comme vos prénom, nom de famille, adresse, numéro de téléphone, adresse électronique, etc.
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- Instruction 2
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Produit
Indiquez le nom du produit, les principes actifs ou le numéro d’homologation du pesticide.
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- Instruction 3
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Incident
Le déclarant doit indiquer le type d’incident déclaré, par exemple un incident mettant en cause un animal domestique, la santé humaine ou l’environnement, le lieu de l’incident et la date à laquelle il est survenu.
Décrivez les symptômes et l’incident en détail. Par exemple,
- la façon dont la personne, l’animal ou l’environnement a été exposé(e) au pesticide;
- la quantité de pesticide à laquelle la personne, l’animal ou l’environnement a été exposé(e);
- les symptômes observés, la durée des symptômes, la gravité des symptômes (p. ex. pronostic vital engagé, hospitalisation, décès, etc.);
- le traitement médical reçu, y compris les médicaments prescrits;
- le résultat de l’incident.
Si vous ne disposez pas d’assez de place pour répondre aux questions, vous pouvez ajouter des renseignements complémentaires dans une pièce jointe. Ne fournissez pas de renseignements dans le formulaire qui pourraient permettre d’identifier une personne.
Indiquez si l’incident a été déclaré au fabricant du produit antiparasitaire.
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- Instruction 4
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Pièces jointes
Joignez tout dossier que vous souhaitez inclure au formulaire en ligne.
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